Аутоиммунная гемолитическая анемия

admin

Jan 2 |09:13

Разделяют идиопатические аутоиммунные анемии и вторичные аутоиммунные анемии.

Вторичные аутоиммунные гемолитические анемии развиваются на фоне следующих забо­леваний: ревматоидного артрита, склеродермии, синдроме Сьегрена, лимфопролиферативных за­болеваниях, других злокачественных заболевани­ях, грибковых инфекциях, тимомах, язвенном ко­лите, В12-дефицитной анемии, болезни Кавасаки, первичном биллиарном циррозе печени.

При отсутствии причин для аутоиммунной ге­молитической анемии верифицируют идиопати-ческую АИГА.

АИГА — гемолитическая анемия, возникаю­щая в результате изменения функции иммунной системы организма, вследствие чего против собс­твенных неизмененных антигенов эритроцитов вырабронхиальная астматываются AT.

Этиология. Причины развития АИГА, как и мно­гих других аутоиммунных заболевании, не ясны. Острый бронхит­суждается воздействие некоторого триггерного агента (возможно, вируса или микроорганизма), вследствие которого происходит срыв иммунологической толе­рантности к собственному антигену.

Патогенез. Характер патогенетических механизмов при АИГА зависит, главным образом, от характера AT, вырабронхиальная астматывающихся против собственных неизменен­ных антигенов эритроцитов. Классификация AT: по механизму действия (агглютинины, гемолизины, пре-ципитины); по температурному оптимуму активности (тепловые, холодовые); по серологической характе­ристике (полные, неполные).

Нагруженные антителами (агглютининами или преципитинами) эритроциты разрушаются в селе­зенке, печени и костном мозге, гемолиз осущест­вляется по внутриклеточному типу. AT класса гемо­лизинов при фиксации на поверхности эритроцита вызывают гибель клетки внутри сосуда. Проявления заболевания будут в первую очередь определяться механизмом разрушения эритроцитов — внутрикле­точным или внутрисосудистым.

Клиническая картина. Наиболее частым вари­антом является АИГА, обусловленная неполны­ми тепловыми агглютининами (анемия с внут­риклеточной гибелью эритроцитов). Жалобы вызваны развитием гипоксии тканей (резкая сла­бость, сонливость, обмороки, одышка, сердцебиЕние). Часто отмечается субфебрильная или феб-рильная температура тела. У некоторых больных, особенно пожилых, возможно развитие анеми­ческой прекомы и комы. У больных с поражени­ем сердца высока вероятность острой левожелу-дочковой недостаточности.

При осмотре: резкая бледность кожи и види­мых слизистых оболочек. Острый бронхитразование из НЬ раз­рушающихся эритроцитов большого количества непрямого билирубина ведет к развитию желтухи. У 2/3 больных выявляется увеличение селезенки и более чем у половины Больных — печени.

При АИГА, обусловленной образованием AT класса гемолизинов (анемия с внутрисосу-д и стой гибелью эритроцитов), больные жалу­ются на боли в поясничной области, повышение температуры тела, появление мочи черного цвета, а также предъявляют жалобы, связанные со сни­жением содержания НЬ (анемический синдром). Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Увеличение селезенки встречается нечасто, и раз­меры ее невелики.

Диагностика. Сочетание анемического синд­рома, желтушности кожи и (или) слизистых обо­лочек, а также увеличение селезенки должно за­ставить врача в первую очередь заподозрить АИГА с внутриклеточным механизмом разрушения эритроцитов. Такое предположение требует не­замедлительного исследования периферической крови с обязательным Определением количества Ретикулоцитов. В крови отмечается значительное снижение содержания эритроцитов и НЬ. Цвето­вой показатель близок к единице, СКО эритроци­тов находится в Пределах 80—95 фл (нормоцитоз). Содержание ретикулоцитов значительно увели­чено. В тяжелых случаях возможно появление в периферической крови нормобластов.

Количество лейкоцитов и тромбоцитов нахо­дится в пределах нормы. Лейкоцитарная формула не изменена, хотя могут наблюдаться и лейкемо-идные реакции по нейтрофильному типу. СОЭ значительно увеличена.

При исследовании мочи может быть зафик­сировано появление уробилина. Кал у больных с АИГА с внутриклеточным механизмом разру­шения эритроцитов приобретает более темную, по сравнению с обычной, окраску.

Для верификации диагноза АИГА с внутрик­леточным механизмом разрушения эритроци­тов используют тест, определяющий наличие AT на поверхности эритроцитов — положительная прямая пробронхиальная астма Кумбса (пробронхиальная астма Кумбса: антиглобу-линовую сыворотку кролика, полученную путем его сенсибилизации у-глобулином человека, добронхиальная астмавляют к исследуемым эритроцитам. Сыворотка не вызывает агглютинацию нормальных отмытых

Эритроцитов, но при присоединении антиглобу-линовой сыворотки к эритроцитам, содержащим на своей поверхности неполные AT, белковые молекулы укрупняются и эритроциты агглюти­нируют). Более чувствительная пробронхиальная астма — реакции агрегатогемагтлютинаиии.

При появлении у больного мочи черного цвета, боли в поясничной области и анемиче­ских жалоб необходимо предположить наличие АИГА с внутрисосудистым вариантом разруше­ния эритроцитов. Это предположение усили­вается при выявлении нормохромной (нормо-цитарной) анемии с увеличением количества ретикулоцитов.

При исследовании мочи выявляется свобод­ный гемоглобин, а при исследовании мочевого осадка отмечается увеличение количества клеток эпителия почечных канальцев с включениями ге-мосидерина.

Патоморфология костного мозга: Гиперплазия красного ростка кроветворения различной выра­женности. При тяжелых гемолитических кризах костный мозг способен увеличивать продукцию эритроцитов в 6—8 раз.

Дифференниальная диагностика. АИГА с внут­риклеточным механизмом разрушения эритро­цитов необходимо дифференцировать от других анемических состояний, сопровождающихся увеличением количества ретикулоцитов: постге­моррагической анемией; ЖДА На Фоне терапии препаратами железа; В|2ДА на фоне терапии ви­тамином В12; ФДА на фоне терапии фолиевой кислотой. Для разграничения этих состояний большое значение имеет внимательное изучение анамнеза и анализ имеющихся документальных данных о течении заболевания. Важным подспо­рьем является пробронхиальная астма Кумбса, АИГА с внутрисо-судистым разрушением эритроцитов необходимо дифференцировать от ПНГ (отрицательные саха­розная пробронхиальная астма и пробронхиальная астма Хема при АИГА и положи­тельные — при ПНГ).

Лечение. АИГА требует незамедлительного ле­чения. Препараты первой линии — ГКС — преднизолон внутрь в дозе 1-2 мг/кг массы тела в сутки.

Признаками эффективности лечения явля­ются прекращение падения НЬ, уменьшение ре-тикулоцитоза, нормализация температуры тела, улучшение самочувствия больного. Гемоглобин начинает повышаться на 3—4-й день от начала лечения. После нормализации показателей пери­ферической крови дозу преднизолона начинают медленно снижать до полной отмены. Рекомен­дуемая доза преднизолона для пациентов стар­ше 70 лет с признаками остеопороза — 0,6 мг/кг веса/день.

Если в силу каких-либо обстоятельств боль­ной не может получать ГКС перорально, то при парентеральном введении их дозу необходимо увеличить. Если преднизолон вводят в/м, его доза должна быть увеличена в два раза, а при в/в вве­дении — в три раза по сравнению с дозой, полу­чаемой перорально. Следует также учитывать, что при парентеральном введении преднизолон дейс­твует кратковременно.

Использование ГКС-терапии позволяет по­лучить стойкий эффект у половины больных. У остальных лечение преднизолоном дает времен­ный эффект; снижение дозы или полная отмена препарата приводят к развитию рецидива заболе­вания. Такие больные нуждаются в постоянном приеме поддерживающей дозы преднизолона или проведении повторных курсов терапии.

Спленэктомия в качестве второй линии тера­пии показана в следующих случаях: 1) отсутствие эффекта на преднизолон; 2) зависимость от пред-низолона в дозе 20 мг/день и более; 3) ранний ре­цидив после отмены преднизолона. При АИГА с внутрисосудистой гибелью эритроцитов эффект от спленэктомии меньше и может быть отсро­ченным. Терапевтическое действие в этом случае связано с выключением селезенки из процесса синтеза AT. Для пациентов старше 70 лет и детей спленэктомия не является терапией второй линии в связи с высоким риском развития им­мунодефицита и инфекционных осложнений.